限度額適用認定証が必要になったとき
入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適用認定証」を事前にニコン健康保険組合に申請・入手しておき、支払い時に医療機関窓口に提示することで、支払いを自己負担限度額にすることができます。
ただし、「限度額適用認定証」は必ずしも必要なものではありません。「限度額適用認定証」なしで全額支払いした場合は、自己負担限度額を超えた額が追ってニコン健康保険組合から「高額療養費」等として支給されます。
- ※保険医療対象外の支払いは別途発生します。
また、医療機関窓口で支払い済みのものは対象になりません。
入院や外来診療等での窓口負担を減らしたいとき
| 必要書類 | 限度額適用認定証交付申請書 |
|---|---|
| 対象者 | 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、被保険者・被扶養者 |
| 備考 | 入院・外来のどちらでも利用できます。 |
「健康保険 限度額適用認定証」交付について
70歳以上で「高齢受給者証」の負担割合が2割の方は、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。
「高齢受給者証」が「限度額適用認定証」と同じ働きをします。
「付加給付」について
ニコン健康保険組合では、1ヵ月21,000円以上「1人1ヵ月、医療機関別（医科・歯科別、入院・通院別）」
かかった医療費は、受診月から約3ヵ月後に自動的に支給されます。
詳しくは、よくある質問のA1をご覧ください。
（但し、公費、乳幼児・子ども医療費助成制度等の対象者は付加給付はありません）
入院の場合
医療機関窓口への「限度額適用認定証」の提出または提示により、医療費請求額を自己負担限度額にすることができます。退院し、医療機関窓口で支払い済みのものは対象になりません。
通院の場合
医療機関窓口への「限度額適用認定証」の提出または提示により、支払いが自己負担限度額までとなります。（但し、同一病院・同一疾病・同月単位に限られます）
「限度額適用認定証」の発効日と有効期限について
| 発効日 | 申請書をニコン健康保険組合で受領した月の初日（1日）からとなります。 （申請書を受領した月以前の認定証は交付できませんのでご注意ください） |
|---|---|
| 有効期限 | 発効日以降、1年以内の8月31日まで（＊2）となります。 （＊2）毎年9/1から標準報酬月額が変更となるため、8/31までと致します。 |
| その他 | 転院などで医療機関が変更となっても同じ「限度額適用認定証」が有効期限まで使えます。 有効期限に達した後や保険証の記号・番号が変わった後も認定証が必要な場合は、再度申請書の提出が必要となります。 |
交付に必要な手続きと流れ
- 「健康保険 限度額適用認定証交付申請書」に必要事項を記入しニコン健康保険組合へ提出してください。
- 折り返し、健康保険限度額適用認定証 （はがきサイズ）をお送りします。
- 健康保険限度額適用認定証 （はがきサイズ）を医療機関窓口へ提出または、提示してください。
「限度額適用認定証」の返却について
次に該当したとき、認定証を返却してください。（破棄しないでください）
- 認定証が不要となったとき
- 有効期限に達したとき
69歳以下の方の高額療養費自己負担限度額（月額）
【表１】
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | 適用区分 |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
|
ア |
| 53万～79万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
|
イ |
| 28万～50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
|
ウ |
| 26万円以下 | 57,600円
|
エ |
- 【】内の額は過去1年間の間に3回高額療養費に該当した場合の4回目以降の限度額
70歳以上の方の高額療養費自己負担限度額（月額）
【表2】
| 標準報酬月額（＊２） | 自己負担限度額 | 適用区分 | 高齢受給者証の一部負担の割合 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 外来 | |||||
| 現 役 並 み |
83万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
|
申請・ 提示不要 |
3割 | |
| 53万～79万円 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
|
現役並みⅡ | |||
| 28万～50万円 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
|
現役並みⅠ | |||
| 一 般 |
26万円以下 | 18,000円
|
57,600円
|
申請・ 提示不要 |
2割 |
- 【】内の額は過去1年間の間に3回高額療養費に該当した場合の4回目以降の限度額
- （＊2）標準報酬月額がご不明な時は、ニコン健康保険組合までお問い合わせください。
よくある質問
制度に関すること
Q1 医療費が高額になるため、「限度額適用認定証」を発行してもらうように医療機関窓口で言われました。
「限度額適用認定証」を使用しないと支払金額が多くなるのでしょうか？
A1 「限度額適用認定証」の使用有無に関わらず、最終的な自己負担額は同じになります。
なお医療機関窓口での支払金額が【表1】【表2】の自己負担限度額欄の黒太の数字に達しない場合は、適用されません。
＜使用する場合＞
- 【表1】【表2】の自己負担限度額欄の黒太数字の自己負担限度額を医療機関窓口で支払います。
- 受診月から約3カ月後に「付加給付」が自動的に給与または登録口座に支給されます。
（但し、公費、乳幼児・子ども医療費助成制度等の対象者は付加給付はありません）
＜使用しない場合＞
- 自己負担割合に応じ、医療機関窓口で支払います。（3割または2割）
- 受診月から約3カ月後に「高額療養費」と「付加給付」が自動的に給与または登録口座に支給されます。
（但し、公費、乳幼児・子ども医療費助成制度等の対象者は付加給付はありません）
Q2 【表2】 なぜ、70歳以上の現役並み標準報酬月額83万円以上と、一般は申請が不要なのでしょうか？
A2 高齢受給者証で自己負担限度額が確定しているためです。そのため限度額適用認定証の申請は不要です。
Q3 限度額適用認定証を医療機関窓口に提示したところ、適用出来ないと言われました。なぜでしょうか？
A3 A1に記載した通り、【表1】【表2】の自己負担限度額欄の黒太の数字に達していないためです。
Q4 適用区分とはなんでしょうか？
A4 【表1】【表2】に記載している、標準報酬月額ごとに定められた自己負担限度額の区分です。
発行に関すること
Q5 限度額適用認定証交付申請書が、自宅で印刷できない場合、どうすればよいでしょうか？
A5 ニコン健康保険組合に申請書用紙の郵送依頼をしてください。
ご自宅にFAXがある場合は、FAXも可能です。
Q6 既に支払いをすませている場合、限度額適用認定証の申請はどうすればよいでしょうか？
A6 申請は不要です。
限度額適用認定証は、医療機関窓口での支払い時のみ有効なので、支払い後は対応することはできないためです。
受診月から約3カ月後に「高額療養費」と「付加給付」が自動的に給与または登録口座に支給されます。
Q7 支払日に認定証が間に合わなかった場合、どのように対応すればよいでしょうか？
A7 医療機関窓口で請求金額をお支払いください。
A1〈使用しない場合〉2.をご覧ください。
Q8 申請書を普通郵便でニコン健康保険組合に送りました。限度額適用認定証の発行には何日かかるのでしょうか？
A8 ニコン健康保険組合に到着後、3営業日以内に普通郵便で発送します。
なお支払日に使用したい場合、支払日の10営業日前までにニコン健康保険組合に到着するようお送りください。
Q9 限度額適用交付申請書はpdfで送ってもよいでしょうか？
A9 限度額適用認定証交付申請書は必ず署名欄に自署の上、原本を提出してください。
Q10 保険証の記号番号が変わりました。何か手続きが必要でしょうか？
A10 新しい保険証の記号番号で再度申請書の提出が必要となります。自動更新はありません。
古い保険証の記号番号の限度額適用認定証は利用できません。
Q11 申請理由の説明は必要でしょうか？
A11 個人情報のため説明不要です。
有効期限に関すること
Q12 有効期限について教えてください？
A12 申請書受付月の1日から8月31日、あるいは資格喪失日前日までとなります。
Q13 有効期限が発効日から1年以内の8月31日までですが、なぜでしょうか？
A13 9月1日に標準報酬月額が改定となるため、8月31日で区切っています。
9月以降の発行は標準報酬月額の変更完了後の対応となるため、その他の月より時間を要します。
任意継続被保険者と特例退職被保険者は9月1日に標準報酬月額の改訂はありませんが、同様に8月31日で区切っており、9月以降の発行は順次行います。
Q14 8月31日で有効期限が切れました。今後も利用したい場合、再度手続きが必要でしょうか？
A14 利用予定期間 9月１日～として再度申請書の提出が必要となります。
自動更新はありません。
Q15 69歳で申請したら有効期限が誕生月の末日でした。なぜでしょうか？
A15 70歳で高齢受給者証が交付されるためです。
- 高齢受給者証の負担割合2割の方は、限度額適用認定証は対象外となります。
- Q2A2をご覧ください。
- 高齢受給者証の負担割合3割の方（現役並みⅡ・Ⅰ）は、引続き利用する場合、再度申請書の提出が必要となります。自動更新はありません。
Q16 有効期限が過ぎた限度額適用認定証はどうすればよいでしょうか？
A16 郵便または社内メール便で、必ずニコン健康保険組合へ返却してください。
Q17 有効期限前ですが限度額適用認定証が不要な場合、どうすればよいでしょうか？
A17 郵便または社内メール便で、必ずニコン健康保険組合へ返却してください。
返却後に再度限度額適用認定証が必要になった場合、再度申請書の提出が必要となります。
問い合せ先 ： ニコン健康保険組合 電話 03-3773-1116